Medicina psicosomatica e psicologia clinica

Informazioni aggiuntive

  • A cura di: Piero Porcelli
  • Titolo: Medicina psicosomatica e psicologia clinica
  • Editore: Raffaello Cortina, Milano, 2009
  • Codice: 9788860302335
  • Prezzo: pp. 432, 30.00 euro

Presentazione

L'interesse contemporaneo per la psicosomatica è molto alto per svariati motivi che vanno dalle politiche sanitarie mondiali determinate dalla mutata prevalenza di alcune malattie, alla diffusione dei disturbi di somatizzazione in vari setting clinici, all'interesse per i temi del corpo e della salute da parte del pubblico generale.

Per esempio, le due principali cause di morte nel mondo nel 2002 - e che si prevede rimarranno stabilmente ai primi posti nelle proiezioni per il 2030, insieme a cancro e AIDS - sono costituite da patologie cardiovascolari e cardiocerebrali (Mathers e Loncar, 2006; World Health Organization, 2007), ossia da patologie di cui, da un lato, insorgenza, decorso ed esito sono strettamente associati a fattori psicosociali e stili di vita, e, dall'altro, hanno un impatto socio-economico importante in termini di politica sanitaria, costi diretti e ripercussioni indotte di disabilità psicosociale. La prevalenza di pazienti che soffrono di sintomi somatici spesso cronici di cui però non si riescono a trovare plausibili cause mediche (i cosiddetti medically unexplained symptoms, MUS) è molto alta negli ambulatori medici, soprattutto della medicina di base. Si stima, infatti, che da un terzo alla metà dei soggetti afferenti alla medicina di base siano pazienti con MUS (Kroenke, 2003) e che circa il 40% abbia sindromi psichiatriche non riconosciute o disturbi psichici subclinici (Ansseau et al., 2004). Infine, vi è una sempre più ampia diffusione di riviste popolari e libri fai-da-te che trattano temi psicosomatici, di associazioni e circoli a indirizzo più o meno olistico-spirituale (dalle più tradizionali correnti New Age all'esplosione dei Mind-Body Centers soprattutto negli Stati Uniti), di siti web su salute e medicina che sembra siano fra i più frequentati in Internet.

Un esempio importante del ruolo tanto clinico quanto sociale dell'associazione fra aspetti psicologici e malattie mediche è senza dubbio il rapporto fra depressione e patologie cardiovascolari, due fra i disturbi più diffusi nel mondo occidentale. I pazienti che sviluppano depressione dopo l'infarto hanno, rispetto agli altri pazienti infartuati, un rischio più elevato di avere ulteriori episodi infartuali nel tempo ma soprattutto un rischio da 2 a 2.5 volte maggiore di mortalità cardiaca sia nel breve che nel lungo periodo, indipendentemente dagli altri fattori di rischio. In particolare, il rischio diventa significativo non immediatamente (nei primi 6-12 mesi) ma su periodi di tempo più lunghi (Dickens et al., 2007), implicando l'esistenza di fattori psicosociali di adattamento che vanno oltre la psicopatologia in senso stretto. Le ragioni di questo stretto legame fra depressione, patologie cardiovascolari e mortalità sono tante e chiamano in causa meccanismi multipli e complessi, come fattori biologici (ipertensione, ipercolesterolemia, dislipidemia, sedimentazione di placche nelle arterie, processi infiammatori, bassa variabilità del battito cardiaco, tossicità cardiaca degli antidepressivi), stile di vita (fumo, consumo di alcool, scarsa attività fisica, obesità) e comportamento di malattia (scarsa aderenza al trattamento, scarsa attenzione per le proprie condizioni di salute) (Wulsin et al., 1999). Un problema di questo tipo non può essere semplicistamente risolto con un'ipotesi diretta di comorbilità infarto-depressione ma implica numerosi fattori psicosociali di mediazione da inquadrare all'interno di un modello complesso di multicausalità'. Infatti un recente trial randomizzato controllato su un campione molto numeroso di 2177 pazienti post-infartuati ha dimostrato che il trattamento con farmaci antidepressivi non altera sul lungo periodo (follow-up di 18 mesi) il decorso della depressione ne' migliora la prognosi cardiaca (van Melle et al., 2007). Le variabili che predicono la persistenza di depressione sono invece fattori psicosociali come la scarsa autonomia funzionale quotidiana, l'insieme delle difficoltà quotidiane di adattamento e la carenza di supporto sociale (Townend et al., 2007). In questo caso, quindi, il fenomeno clinico è dovuto ad un insieme di fattori cardiologici, comportamentali, psicologici, depressivi, immunitari, alimentari, ecc. talmente complesso e intricato che parlare di associazione semplice di eventi singoli (infarto e depressione, depressione e comportamento di malattia, infarto e comportamento di malattia) è non solo riduttivo ma anche fuorviante in sede terapeutica.

 

Una considerazione più ampia del concetto di malattia, necessaria a causa dell'accumularsi di evidenze empiriche in questa direzione, implica un ripensamento tanto della medicina quanto della psicologia in un'ottica di integrazione delle variabili biologiche, psicologiche e sociali clinicamente significative nel determinare l'espressione della patologia somatica. Si tratta di una prospettiva che in psicosomatica e' stata chiaramente delineata 30 anni fa da George Engel (1977) con la proposta del modello biopsicosociale che ancora stenta a essere tradotta in strumenti operativi dell'azione clinica. Purtroppo la tendenza generale, soprattutto in Italia, è di considerare la psicosomatica come una disciplina iper-specialistica più che di integrazione. Gli argomenti a supporto e le evidenze empiriche ormai ampissime non spingono, infatti, verso un modello trasversale alle varie specializzazioni di medicina e psicologia clinica ma vengono tuttora considerati aspetti di un campo ultra-specialistico riservato a una ristretta cerchia di esperti. La medicina psicosomatica è da sempre ritenuta un settore a se' stante e separato non solo dal corpus teorico e formativo della medicina, ma anche della psichiatria e della psicologia clinica. Le indicazioni perché' la psicosomatica entri invece già nel bagaglio formativo della formazione universitaria di base e specialistica tanto di medicina quanto di psicologia ci sono tutte, e vengono coerentemente ribadite nei documenti ufficiali delle maggiori società scientifiche internazionali.

 

Questo libro non è una trattazione sistematica della medicina psicosomatica né un manuale su "cosa fare con chi". E' più semplicemente un percorso ragionato sui maggiori aspetti di tipo teorico, clinico, diagnostico e terapeutico in medicina psicosomatica che risultano di interesse e di competenza della psicologia clinica, che riprende in modo più unitario contributi sparsi in articoli, interventi e libri pubblicati negli anni scorsi. La base teorica del libro è costituita dal concetto di peso relativo, implicito nel modello biopsicosociale di salute e di malattia di Engel. Il concetto in sé è molto semplice. E' ampiamente riconosciuto oggi che le malattie sono multifattoriali, ossia vengono causate da variabili multiple che in modo diverso e in tempi si associano in fattori di rischio, co-fattori, fattori scatenanti e fattori di mantenimento, contribuendo a spiegare esordio, progresso ed esito delle patologie nelle fasi pre-cliniche e cliniche della loro storia naturale. Alcuni fattori sono specificamente medici, biologici, fisici; altri sono non-biologici: psicologici, alimentari, sociali, economici. Ciascuna scienza "principale" (medicina, psicologia, sociologia, dell'alimentazione, economia) si occupa legittimamente dei propri fattori specifici (i meccanismi biochimici per la medicina, le funzioni mentali per la psicologia, ecc.) e le varie scienze di ibridazione (neuro-endocrinologia, psico-immunonologia, ecc.) dei segmenti pertinenti all'interno dei fattori principali. Il punto essenziale del concetto di peso relativo sta però nello sguardo d'insieme, nell'integrazione delle singole prospettive. Se tutti i punti di vista sono legittimi e hanno voce in capitolo, non tutti sono hanno la medesima importanza poiché' le malattie, oltre a essere multifattoriali, sono anche eterogenee. Ciò significa che non sono gli individui a costituire varianti di una stessa malattia ma che sono le malattie a essere varianti dell'individuo. In parole semplici, i fattori variano a seconda dei soggetti, anche a parita' di malattia, e in ciascun soggetto da un periodo all'altro della sua esistenza. Il compito della psicologia clinica in psicosomatica e' pertanto individuare quali sono i fattori psicologici con peso relativo importante rispetto a o in associazione con i fattori biomedici nello spiegare la patologia X in questo paziente specifico? E, corrispettivamente, il compito della psicosomatica è individuare i pesi relativi dei fattori implicati in questo specifico paziente con una data condizione clinica. Il problema psicosomatico quindi non capire qual e' la causa della patologia X, ne' se tale patologia è da considerare psicosomatica o meno in modo binario. Il vero problema e' il peso relativo dei fattori implicati, da cui deriva anche la possibilità di intervenire terapeuticamente in modo differenziato e individualizzato.

 

Per questo motivo, il libro non illustra un particolare punto di vista né un modello specifico di psicosomatica. Ha un'ambizione molto più modesta: illustrare lo stato dell'arte di alcuni costrutti di psicologia clinica con forte implicazione in psicosomatica e per i quali sono disponibili evidenze empiriche sufficienti a sostenerne l’utilizzabilità clinica. A partire da tali costrutti, il libro esplora possibilità e argomenti ancora aperti su cui si continua a indagare e dibattere nella letteratura psicosomatica.

Il Capitolo 1 (Il rompicapo del rapporto mente-corpo) esamina il modo in cui il rapporto mente-corpo e la psicosomatica vengono concepiti dalla cultura classica, dalle neuroscienze e in generale dalla scienza contemporanea, e rappresentati dai pazienti stessi, dai media, dal grande pubblico e dagli stessi addetti ai lavori.

Nel Capitolo 2 (La cornice teorica della diagnosi in psicosomatica) viene discussa la cornice teorica della diagnosi in psicosomatica, fra medicina e psicologia, e in particolare come la percezione soggettiva degli stati fisici contribuisca fortemente a determinare l'oggetto della diagnosi psicosomatica.

Il Capitolo 3 (Pesi relativi e diagnosi psicosomatica) esamina in modo più puntuale i costrutti psicologici che possono avere un peso relativo rilevante nella clinica psicosomatica (esperienza di malattia, comportamento abnorme di malattia, amplificazione somatosensoriale, stile attributivo di malattia, rappresentazioni di malattia, carico allostatico, stili di attaccamento e alexithymia).

Nel Capitolo 4 (Approcci diagnostici e classificazione in psicosomatica) vengono discussi i problemi di classificazione diagnostica, esaminando la classificazione ufficiale dei disturbi somatoformi (DSM-IV e ICD-10), le proposte avanzate fino a oggi di modificazione dei criteri diagnostici in vista del prossimo DSM-V e le classificazioni diagnostiche alternative al DSM (con particolare attenzione ai Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research, DCPR), compresa la classificazione proposta dal nuovo modello del Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM).

Nel Capitolo 5 (La psicoterapia in psicosomatica) vengono illustrati i principi-base dei due principali modelli teorici di psicoterapia applicati in psicosomatica, il modello psicodinamico e la terapia cognitivo-comportamentale, oltre a un esame critico dei risultati emersi dagli studi empirici e di meta-analisi di efficacia delle psicoterapie in vari disturbi medici (MUS, disturbi somatoformi e patologie mediche croniche).

Il Capitolo 6 (Casi clinici), infine, propone alcuni casi clinici eterogenei che si riferiscono a sindromi poco frequenti, sovrapposizioni di diagnosi, psicoterapie di breve periodo e di lunga durata, e pazienti ricoverati nell'ospedale gastroenterologico dove lavoro e per i quali è stata effettuata una consulenza psicosomatica.

 

Il libro si rivolge a studenti, psicologi, psichiatri, medici di base e specialistici. Ma in primo luogo si rivolge, ovviamente, a chi si occupa di medicina psicosomatica e di psicologia clinica. Nel nostro paese questi due campi della conoscenza e della clinica sono oggetto da sempre di conflitti fra professioni, difese corporative, sentenze giudiziarie e divisioni accademiche. I temi trattati in questo libro, tuttavia, si collocano all'incrocio fra discipline diverse e necessitano dell'integrazione delle diverse prospettive per la natura stessa dell'oggetto. Non è previsto in Italia che ci sia una figura professionale specialistica in psicosomatica, come abbiamo visto accade in altri paesi come gli Stati Uniti o la Germania. Da un lato, è un aspetto negativo che rischia di alimentare ulteriormente la diatriba fra medici, psicologi e psichiatri se ciascuno ritiene di essere l'unico titolato a parlarne, con ottime motivazioni condivisibili o per malafede e spirito di parte. Dall'altro lato, però, è un aspetto positivo in quanto costringe alla collaborazione fra le diverse figure professionali coinvolte se ciascuna è consapevole di non essere in grado di rispondere adeguatamente alle esigenze cliniche del paziente psicosomatico restando esclusivamente all'interno del proprio modello. Il libro è quindi rivolto in modo particolare a chi riesce a cogliere il più possibile quest'ultimo aspetto positivo dell'oggetto ambiguo psicosomatico.

 

Bibliografia

- Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, Cnockaert P, De Smedt J, Van Den Haute M, Vander Mijnsbrugge D (2004). High prevalence of mental disorders in primary care. Journal of Affective Disorders, 78, 49-55.

- Dickens C, Mcgowan L, Percival C, Tomenson B (2007). Depression is a risk factor for mortality after myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 49, 1834-1840.

- Engel GL (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136.

- Kroenke K (2003). Patients presenting with somatic complaints: Epidemiology, psychiatric co-morbidity and management. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 12, 34-43.

- Mathers CD, Loncar D (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 3, 2011-2030.

- Townend BS, Whyte S, Desborough T, Crimmins R, Markus R, Levi C, Sturm JW (2007). Longitudinal prevalence and determinants of early mood disorder post-stroke. Journal of Clinical Neuroscience, 14, 429-434.

- Van Melle JP, De Jonge P, Honig A, Schene AH, Kuyper AMG, Crijns HJGM, Schins A, Tulner D, Van Den Berg DMP, Ormel J (2007). Effects of antidepressant treatment following myocardial infarction. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466.

- World Health Organization (2007). World Health Statistics 2007. World Health Organization, Genve [www.who.int/whosis/en/index.html].

- Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE (1999). A systematic review of the mortality of depression. Psychosomatic Medicine, 61, 6-17.

 

 

Indice

INTRODUZIONE - COSA SI INTENDE PER "MEDICINA PSICOSOMATICA"?

Psicosomatica: una questione emergente

Psico-somatica: il problema del trattino

Storia della medicina psicosomatica moderna

Contenuto del libro

 

1 - IL ROMPICAPO DEL RAPPORTO MENTE-CORPO

Psicosomatica come paradosso

Le rappresentazioni del rapporto mente-corpo

L’unità mente-corpo: dal mito alle neuroscienze

La questione psicosomatica al congresso APS di Monterey del 2001: The Great Debate

Punti chiave riassuntivi

 

2 - LA CORNICE TEORICA DELLA DIAGNOSI IN PSICOSOMATICA

So what? L'assesment in psicosomatica fra psicologia e medicina

Percezione della salute e percezione di malattia

Il modello biopsicosociale: salute e malattia nel terzo millennio

Punti chiave riassuntivi

 

3 - PESI RELATIVI E DIAGNOSI PSICOSOMATICA

Il modello biopsicosociale: pesi relativi e comportamento di malattia

Stili individuali di malattia e somatizzazione

Diagnosi psicosomatica e valutazione dei pesi relativi

Punti chiave riassuntivi

 

4 - APPROCCI DIAGNOSTICI E CLASSIFICAZIONE IN PSICOSOMATICA

La classificazione dei disturbi somatoformi

Il dibattito contemporaneo in vista del DSM-V

Proposta "minima" per il DSM-V: riduzione delle diagnosi somatoformi

Proposta "massima" per il DSM-V: abolizione dei disturbi somatoformi

La proposta alternativa del CISSD

Abridged somatization: Somatic Symptom Index (SSI)

Multisomatoform Disorder (MSD)

Physical Symptom Disorder (PSD)

Bodily Distress Disorder (BDD)

Criteri operazionali di somatizzazione

Diagnostic Criteria for Psychosomatic Rsearch (DCPR)

I disturbi di somatizzazione secondo il PDM

Punti chiave riassuntivi

 

5 - LA PSICOTERAPIA IN PSICOSOMATICA

Rationale della psicoterapia in psicosomatica

Il modello psicodinamico in psicosomatica

Il modello cognitivo-comportamentale in psicosomatica

Efficacia delle psicoterapie in psicosomatica

Punti chiave riassuntivi

 

6 - CASI CLINICI

Rettocolite ulcerosa e bowel obsession syndrome

Dispepsia e disturbo di panico (Non-Fearful Panic Disorder)

Disturbo immunitario e alexithymia

Casi di consulenza

 

BIBLIOGRAFIA

INDICE ANALITICO